붙임1		2023 혁신인재장학지원 서식

[서식1]

2023 혁신인재장학지원 신청서

인적사항

학부(과)

학  번

성   명

생년월일

휴대전화

이메일

번호

참여 대학혁신지원사업 프로그램명

담당부서

참여학년도/학기

소감문 작성 선택

예시)

최대 5개 작성(1회성 특강 제외), 소감문 작성은 대표 프로그램 1개만 작성

2023학년도 1학기

O

1회성 특강은 제외!!

개인정보 수집·이용 동의

대학혁신지원사업 총괄협의회에서는 ‘혁신인재장학금’ 지원 신청에

제출한 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 하오니

다음 사항을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으나,

이 경우 장학생 선발 및 장학금 지원에 제한이 될 수 있습니다.

▶ 수집 및 이용기관 : 대학혁신지원사업 총괄협의회

수집 및 이용하는 개인정보 항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 보유 및 이용기간
소속, 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 계좌번호	대학혁신지원사업 총괄협의회 혁신인재장학금 지원	접수 시부터~사업 종료 후 5년까지 보관

「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용함에 있어서 해당 내용을 충분히 확인하고 해당 내용에 동의합니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

상기 기재한 사항은 사실임을 확인하고, 귀 협의회 장학생 선발 지침을 준수하고 혁신인재장학생으로 선발되고자 소정의 서류를 첨부하여 신청합니다.

2023년   월   일

신청인               (인)