[서식 1]

경험학습 학점인정 신청서

성명

주민등록번호

000000-0******

휴대폰

학과

학번

입학연도

구분

신청학점

① 전문대학, 대학 졸업에 필요한 전공 관련 학점 취득

② 평생교육시설에서 전공 관련 교육 이수

③ 전공과 관련된 자격증 취득

④ 학교, 연구기관, 산업체 등에서 전공과 관련하여 근무

총 신청학점

전공    학점, 자유선택    학점     =     총    학점

붙임자료 : 1. 경험학습학점인정 기술서

2. 평가 증빙자료

개인정보 제공 및 이용 동의

본교에서는 경험학습 학점인정 신청과 관련하여 신청자로부터 취득한 다음 신용정보는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조의 규정에 따라 타인에게 제공․활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보이며, 제출한 개인정보는 학점인정 업무 및 학점인정 통계 외의 다른 목적으로 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

개인정보의 수집․이용 목적

- 경험학습 학점인정과 관련한 개인정보로, 학점인정 및 각종 통계 산출 차원에서 관리

2. 수집․이용하려는 개인정보의 항목

- 학점인정 과정에서는 성명, 주민등록번호, 연락처, 학과, 학번, 입학연도 등

- 통계 산출 과정에서는 주민등록번호, 학과, 입학연도, 신청 내용 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유 및 이용기간 : 5년

- 보유근거 : “개인정보보호법” 및 “경험학습학점제 운영규정” 등 관련 법령

4. 개인정보 제공자는 해당 개인정보 수집 및 이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 단, 개인정보

정보 수집․이용에 대한 동의를 하지 않으실 경우, 학점인정신청 관련 접수 및 평가 등이 불

가함에 따라 신청에 어려움이 발생할 수 있음을 알립니다.

5. 동의 여부

- 상기 개인정보 수집․이용 목적에 동의하십니까?    예(   ), 아니오(   )

상기 내용에 틀림이 없음을 증명하며, 이상의 학습경험을 인정학점으로 신청합니다.

제출일 : 2024년   월   일

이름 :            (서명)

우석대학교 총장 귀하

[서식 2-1]

경험학습 학점인정 기술서 ①

성명		학번				학과
구분	① 전문대학, 대학 졸업에 필요한 전공 관련 학점 취득							신청학점
증빙자료	졸업(재적)증명서, 성적증명서
내용	상태 구분	졸업/중퇴			졸업/중퇴일		0000.00.00.
	학교명				학과
	학점인정 신청과 관련한 이수과목	1	교과목명
			이수학기
			내용
		2	교과목명
			이수학기
			내용
		3	교과목명
			이수학기
			내용
		4	교과목명
			이수학기
			내용
		5	교과목명
			이수학기
			내용

[서식 2-2]

경험학습 학점인정 기술서 ②

성명		학번				학과
구분	② 평생교육시설에서 전공 관련 교육 이수						신청학점
증빙자료	교육이수증
내용	평생교육시설명
	학점인정 신청과 관련한 이수과목	1	교육명
			이수기간		0000.00.00.~0000.00.00. (총 00시간)
			내용
		2	교육명
			이수기간
			내용
		3	교육명
			이수기간
			내용
		4	교육명
			이수기간
			내용
		5	교육명
			이수기간
			내용

[서식 2-3]

경험학습 학점인정 기술서 ③

성명		학번			학과
구분	③ 전공과 관련된 자격증 취득						신청학점
증빙자료	자격증 사본
내용	국가자격증명			자격(발급)번호
	발급기관			취득일		0000.00.00.
	학점인정 신청과 관련한 이수과목 (필요시에만 작성)

[서식 2-4]

경험학습 학점인정 기술서 ④

성명		학번				학과
구분	④ 학교, 연구기관, 산업체 등에서 전공과 관련하여 근무						신청학점
증빙자료	경력(재직)증명서
내용	근무기관명
	상세 직무 (근무 중 직무변경이 있을 시 시간순으로 작성)	1	근무부서
			근무기간		0000.00.00.~0000.00.00. 00:00~00:00
			근무내용
		2	근무부서
			근무기간
			근무내용
		3	근무부서
			근무기간
			근무내용